Entrevistas iniciales en psicosomática
XX Encuentro de discusión y XV Symposium: Sobre la angustia
16, 17 y 18 de octubre de 1997
Asociación Escuela Argentina de Psicoterapia para Graduados
Carlos E. Rusconi | Susana Traba | Elsa Weisz
Reflexiones sobre
entrevistas iniciales en psicosomática
Sus dimensiones
La entrevista psicológica
clásicamente es considerada un instrumento fundamental del método clínico en el
que se aplica y verifica el conocimiento científico.
La entrevista configura un campo
entre el entrevistado y el entrevistador, del cual dependerá lo que en ella
acontezca.
En este trabajo trataremos de
circunscribirnos a las características particulares que adquiere este campo en
el encuentro con pacientes que presentan trastornos psicosomáticos.
Diferentes pueden ser las variables
en juego que constituyan este encuentro. En principio nos preguntamos: ¿quién
nos deriva el paciente?, ¿cómo nos derivan al paciente?, ¿con quién lo entrevistaremos?,
¿dónde lo entrevistaremos?
La entrevista puede tener lugar en
un hospital, en los consultorios externos de servicios especializados, podrá
ser realizada por un equipo interdisciplinario o en nuestra practica privada;
cada uno de estos encuadres configurará un campo especial de la entrevista.
Si bien el emergente es relacional,
tratamos en la entrevista que el campo se establezca predominantemente en
relación con las características de la personalidad del paciente.
La primera entrevista psicológica,
como situación nueva tiene importancia por si misma y por que ejercerá
influencia en el tratamiento posterior.
Pensamos que según las
características que adquiera el campo dinámico que se estructurará en base al
interjuego transferencia-contratransferencia en este primer encuentro, será lo
que nos guíe en la implementación practica del abordaje y desarrollo de la
misma. Desde nuestra concepción, las
primeras entrevistas podrán entonces ser más o menos libres o pautadas, con
utilización o no de protocolo y/o aplicación de técnicas auxiliares (gráficos,
lúdicas, test).
Creemos importante destacar la
función terapéutica que representa la primera entrevista per se, en
general y en particular con este tipo de pacientes en los cuales la demanda se
halla ligada a un padecer somático.
Si tenemos en cuenta, que lo que
estructura la situación analítica específicamente con ellos es la demanda acerca de un saber que no saben a propósito de su enfermar, la función
terapéutica estaría orientada a producir giros y transformaciones en la
posición subjetiva con respecto a su
padecer.
Para esta presentación
metodológicamente hemos elegido centrarnos en algunas de las dimensiones que
creemos son paradigmáticas de los primeros encuentros con estos pacientes.
Pensarlo desde estas dimensiones nos
posibilita aproximarnos a la complejidad teórico-clínica de esta
temática y a la vez nos permite proponerles un modelo de abordaje:
1. Desde la dimensión de la teoría
2. Desde la dimensión del cuerpo
3. Desde la dimensión del analista
4. Desde la dimensión la
contratransferencia
5. Desde la dimensión del discurso
6. Desde la dimensión de la clínica
7. Desde la dimensión de los
afectos
8. Desde la dimensión de lo
interdisciplinario
1. Desde la dimensión de la teoría
Partimos del supuesto general
de que en cada ser humano existen articulaciones
posibles entre 1) las vicisitudes acaecidas en el vínculo temprano madre e hijo
y su resolución; 2) la historia de vida del sujeto ( sus duelos, crisis
vitales, etc.) y 3) los hechos y sucesos en los que estaba inmerso en el tiempo
de aparición de la enfermedad. Esta particular articulación propia de cada
sujeto facilitará o no la aparición de un desequilibrio somático, así como una
teoría de su enfermar.
Acerca de su enfermar, una paciente,
María nos cuenta: “Me enfermé tres meses después de la muerte de mi padre, me
apareció el tumor, nunca superé la muerte de papá...”más adelante dice “la
tristeza y la soledad son la causa, la gente se enferma de esto; pienso que
esas cosas influyen sobre la enfermedad”
O sea, creemos que
existe una modalidad particular de organización del aparato psíquico,
que determina un modo de funcionamiento característico propio de cada ser
humano. De esta manera los llamados pacientes “psicosomáticos” no son una
excepción, por lo tanto no responderán necesariamente a un solo patrón
descriptivo, sino a una particular articulación predominante, al modo de las
series complementarias.
Desde esta postura pensamos,
que si bien todos eventualmente estamos expuestos a una posible
descompensación somática, nuestra intención en esta oportunidad será tratar de
delimitar algunas de las
particularidades del funcionamiento psíquico que se pueden manifestar en
ciertos sujetos cuando padecen descompensaciones somáticas. Dichos pacientes
podrían o no acercarse por sus modalidades a los llamados clásicamente
“psicosomáticos”.
La falta de validez consensual de
nuestras categorías clínicas nos plantea
un problema metodológico, que en
la práctica nos enfrenta con el interrogante de cómo sostener como
psicoanalistas el espíritu freudiano,
cómo y desde dónde comprender para luego
conceptualizar en la teoría y retomar
luego la clínica en un movimiento dialéctico de retroalimentación.
2. Desde la dimensión del cuerpo
Desde un nivel ontológico nos
encontramos con un cuerpo que se arroga el ser del sujeto, él es ese
cuerpo enfermo, él es la enfermedad. Estando alienado el ser en el
cuerpo, asumiendo este la identidad.
Desde un nivel comunicacional, pensamos a esta dimensión del cuerpo como una
forma de comunicación arcaica, determinada por
los efectos fácticos del
cuerpo del paciente.
Se generará en esta dimensión una
relación, un campo de situaciones particulares.
Se impone un cuerpo, que en la
huella de su presencia nos reclama. Peso
de una anatomía real de la que es muy difícil descapturar nuestra escucha y
nuestra mirada. Rotunda presencia que provoca en el analista una primitiva
respuesta cuerpo a cuerpo. Viene al encuentro un cuerpo “tomado” por lo no
inscripto, lo no ligado.
Nosotros, como analistas, muchas
veces en la clínica nos encontramos ofreciéndonos como prótesis corpórea. El
cuerpo del paciente ¿será entonces un cuerpo para tocar, para mirar, para
acercarse, para comprender, para sostener, para completar? Lo confronta al
analista con su propio cuerpo, con los límites del mismo, su posibilidad de
enfermar y su finitud. Es una situación diferente, ineluctable lindando con el
orden de lo siniestro.
La contratransferencia, su
desciframiento y comprensión, juega en estos casos un rol fundamental.
3.Desde la dimensión del
analista
La presencia real del analista,
será determinante en cuanto a la posibilidad de producir un efecto; así como su
cuerpo erógeno, sus actos y las respuestas que éste dé al paciente.
El analista ofrece a través de su
palabra, construcciones que aluden tanto a la falta de lo inscripto como a lo de lo no ligado.
Construirá junto con el paciente el saber que este no sabe; armando historias
de las que hablar y que nos hablen de una historia de vida con sentidos. Es
esta una manera de ver, escuchar y
comprender al que padece en su integridad psicosomática, permitiéndole
establecer o construir una unidad perdida o inexistente.
4.Desde la dimensión de la
contratransferencia
El primer contacto con estos
pacientes nos lleva a enfrentarnos con situaciones que ponen en juego nuestras
sensaciones, nuestro cuerpo sensible, nuestra inteligencia, nuestras emociones
más arcaicas, nuestros miedos y nuestro amor. Contransferencia en la que está
incluido todo el ser del analista.
Lo que sucede en nosotros muchas
veces nos pone en evidencia, nos enseña acerca de los que les pasa a ellos, de
sus sentimientos.
Green dirá, el “mito de referencia” del analista, construido por la
escucha de nuestros pacientes, por la lectura de los predecesores, nuestros
maestros, por el diálogo con colegas..., y en el vestigio de nuestro propio
análisis, será los que nos permita acercarnos o alejarnos a la especificidad de
relación de estos pacientes.
Mediante la presencia del analista
con su función de sostén se posibilitará al paciente a articular su demanda, o
a constituirla y constituirse por la palabra en relación con su historia.
El terapeuta actuará como holding
del paciente, tolerando lo sentido y lo
no sentido por éste hasta tanto pueda registrarlo e incorporarlo como propio a
su vivenciar afectivo.
5.Desde la dimensión del
discurso
En esta clínica, podemos
encontrarnos con un discurso de los llamados “como si”, un discurso aprendido, una fachada simbólica,
descripto así de diferentes maneras por varios autores.
En relación con la palabra,
observamos que el uso de la misma frecuentemente no es más que algo que
trasmite información, algo como si fuese un movimiento mecánico, una
articulación sonora. Las partes de su cuerpo, la referencia al sufrimiento y a
sus lesiones, a las prácticas médicas, a las intervenciones quirúrgicas y en
general las palabras prestadas del
discurso médico son el contenido principal de su relato.
María dice: “Me enfermé tres meses
después de la muerte de mi padre, me apareció el tumor, nunca superé la muerte
de papá...”
¿Estos contenidos afectivos a qué
responden? Nos interrogamos si no serán del orden de la mera trasmisión
repetitiva de información, acopiada en el largo recorrido anterior a la consulta,
como es habitual en estos pacientes.
La tonalidad afectiva que denota su
discurso, el nexo que establece entre la muerte de su padre y su enfermar, así
como las vicisitudes en relación con los hechos significativos de su vida y aún
hasta supuestas involucraciones culpójenas, ¿responderá esto a un proceso
elaborativo? ¿Qué nos dice a nosotros como analistas?¿Nos habla de una historia
cargada de sentido? ¿Nos habla de alguna otra escena?... ¿Y si así lo fuera?
¿Qué es lo que desde la mente desborda en el cuerpo? ¿Qué es lo que es enfermar
para ellos? ¿Qué sutura o en lugar de qué aparece la enfermedad?
El lenguaje tiene un valor comunicativo y
un valor relacional, en este sentido los pacientes con una dolencia en el
cuerpo, más allá de querer comunicar algo, afectan al analista. Tal vez, como
única modalidad posible de establecer un vínculo yendo más allá de lo trasmitido, posiblemente respondiendo a profundas necesidades primarias, manifestación de su desamparo e indefensión.
6. Desde la dimensión de la
clínica
Con estos pacientes surge la
necesidad y la urgencia de hacer un diagnóstico pues nos plantean el dilema en
la primera entrevista, de estar
frecuentemente limitados en tiempo y espacio. Son pacientes que podemos
llegar a verlos sólo una vez y nunca más. Muchas veces presionados por la
gravedad de la patología orgánica, el riesgo de muerte y su falta de registro;
otras por las limitaciones de las modalidades asistenciales.
Nos preguntamos acerca de la
posibilidad frente a esta patología de cómo lograr síntesis operativas de los
múltiples abordajes posibles, así como de las variadas teorizaciones que
existen sobre las mismas. Síntesis que más se asemejen a nuestra modalidad de
comprensión, a nuestro estilo interpretativo y que nos permitan intervenciones
más eficaces frente al sufrimiento del paciente.
7. Desde la dimensión de los
afectos
Cuando un paciente se manifiesta
acongojado, haciendo alusión a estados afectivos referidos a su padecimiento,
nos lleva a pensar sobre el estatus de estos afectos para el mismo. A veces nos
hablan de estados de angustia, ¿a qué clase de angustia se referirán? ¿Podemos
hablar de angustia en un paciente psicosomático? ¿Puede ésta ser entendida como
tal? Creemos que la referencia a la angustia es descriptiva, fenomenológica.
Está localizada en el dolor, el sufrimiento corporal, en la falta de
comunicación del diagnóstico, en las penosas intervenciones médicas y en el
pronóstico y evolución a veces impreciso de la enfermedad.
Nos preguntamos entonces acerca de
la presencia o no de angustia, en su status metapsicológico. Trataremos de
evaluar la aparición de la angustia señal, en términos de la segunda teoría de
la angustia de Freud.
Generalmente, estos pacientes no perciben los signos que su
propio cuerpo emite, estos signos entonces, no llegan a constituirse en
señales. Si la significación se diera en el devenir del tratamiento, sería un
indicador de índole diferencial para el diagnóstico y pronóstico en relación
con la posibilidad de insight, de establecer un vínculo terapéutico y su futura
evolución.
8.Desde la dimensión de lo
interdisciplinario
Entendemos la noción de lo
interdisciplinario como una forma de integrar el objeto de estudio, que implica
una concepción acerca de la enfermedad y de su asistencia y que en su
aplicación denominamos la organización del enfermar y del asistir.
Esta dimensión crea por su
constitución un espacio simbólico en el que se despliega el holding
asistencial. Creemos que este espacio posibilita a los pacientes integrar y
verbalizar determinados aspectos de su historia que han permanecido clivados.
En ocasiones solemos escuchar expresiones como, “no me imaginé que iba a contar
cosas tan personales, nunca las comenté con nadie, tampoco me las preguntaron”.
Consideramos que la posición del
sujeto y la posición médica, pueden determinar la evolución de la enfermedad y
su abordaje. Dicha evolución y abordaje no están preestablecidos, sino que se
van constituyendo en el devenir de una relación entre el sujeto consigo mismo y
con el equipo asistencial.
De esta estructuración dependerá el
encuadre y el tipo de intervenciones que el equipo realice.
BIBLIOGRAFIA
Balint, M.;
"El médico, el paciente y la enfermedad." Editorial Libros
Básicos.
Celeriene, M. C.;
"La somatización. Una patología del apego y la influencia."
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Liberman, D.; "Del cuerpo al símbolo".
Editorial Paidós.
Marty, P.; "La psicosomática del adulto".
Amorrortu editores.
Marucco, N.; "La función analítica y la
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Sami-Ali; "Pensar lo somático". Editorial
Paidós.
