Intervención Interdisciplinaria y dimensión psíquica en afecciones cardíacas

Intervención Interdisciplinaria y dimensión psíquica en afecciones cardíacas.

Autores: Dr. Norberto Nejamkis y Lic. Carlos E. Rusconi.
Hospital Fernandez. Servicio de Cardiología.

Introducción:
Este desarrollo se sustenta en una experiencia realizada en el Servicio de Cardiología del Hospital Fernandez con pacientes internados por infarto agudo de miocardio o insuficiencias cardíacas.
 La experiencia consistió en la Intervención conjunta médico/psicoanalítica durante todo el período de su internación.
La intervención conjunta implica una dimensión interdisciplinaria producto de un modelo estructural que hace a un espacio significante de interrelación de los  profesionales.
 Desde ahí, se desarrolla cada disciplina, entretejiéndose en relación al paciente, una trama transferencial compleja. (1) (2).

La Experiencia
 Los pacientes eran derivados de Unidad Coronaria después de haber cursado su etapa aguda.
 Ingresar a la Sala de Cardiología, de terapia intermedia ,implica, un período de franco restablecimiento, de reconexión con el medio ambiente y desconexión de aparatos y sondas.
Este hecho es reconocido por el paciente, sus familiares y subjetivado habitualmente como haber salido del peligro de muerte.
 Resaltamos esta situación de pasaje de una Sala a otra porque tal vez sea una de las más registradas por el paciente y marque un hito en su posición subjetiva, con respecto a sí mismo, el episodio sufrido, a su familia y al equipo médico.
 Todos los pacientes fueron atendidos desde un principio por ambos profesionales, médico cardiólogo y el psicoanalista.
 El médico se hallaba a cargo del interrogatorio incluyendo no solamente los aspectos somáticos del episodio cardíaco sino también aquellos que hacían al estado emocional y psíquico del sujeto al momento del infarto.
 La idea era abarcar desde un comienzo y en un sentido global los diversos aspectos de estas afecciones, en su dimensión actual e histórica.
 Nos deteníamos en la descripción que el paciente hacía de su actitud inmediata al infarto. Recibíamos las más variadas respuestas, entre ellas nos decía un paciente de 65 años que tuvo el infarto mientras conducía su automóvil, justo, frente al hospital. No obstante, siguió hasta su casa, a cierta distancia; al llegar,al  transmite a su mujer la dolencia,esta no le cree y se va de compras.
 Recién a su regreso llaman a la urgencia médica y una vez confirmado el infarto y la necesidad del traslado al hospital, el paciente se negaba a hacerlo en la ambulancia. Finalmente accede.
 Otro paciente nos decía: “que como estaba cerca del hospital, cuatro o cinco cuadras, cuando se sintió mal, se vino caminando”.
 Así mismo, los pacientes asocian con cierta frecuencia estos episodios a relaciones sexuales, generalmente extramatrimoniales, lo que complica el relevamiento de la historia, pues aunque lo pueden pensar, lo ocultan.
 En un segundo momento, médico y psicólogo se aproximaban al paciente desde la especificidad de su encuadre, el cual, ya no era el mismo, pues se hallaba atravesado por ese espacio teórico y transferencial, creado en la relación con el otro, tal como lo dijimos antes, desde un modelo estructural. Cada uno se hallaba presente en la intervención del otro, como referente simbólico.
 En las entrevistas psicológicas se profundizan sobre la “explicación natural de su enfermedad”, tal como lo plantea Jean Guir, con el objeto de poner en juego los significantes implicados en el desencantamiento del proceso psicosomático. Muchas veces su resurgimiento se produce, curiosamente, en las holofrases. (3).
 Este encuadre en todos los casos, fue aceptado por pacientes y familiares.
 En algunos, con cierta sorpresa por la presencia psi. en la atención de su trastorno. En otros, era casi obvio; lo remitían a la relación del episodio con algún evento de su vida que los conflictuaba. Observamos que esto sucedía independientemente del nivel socio-cultural. Por ejemplo, un paciente de 63 años de profesión “chatarrero”, relaciona su insuficiencia coronaria con la pérdida de su lugar de “guapo” que levantaba 500 kg.
 Con lo cual tomaba con naturalidad la intervención psicológica.
 Al explicarles el sentido de la misma, su respuesta adquiría un valor diagnóstico y pronostico.
 A posteriori médico y psicólogo intercambiaban sobre sus impresiones tratando de ir articulando, al igual que con los pacientes, lo somático y lo psíquico, que diese un sentido a la afección sufrida, como forma de ir simbolizándola, ahora, desde el equipo.
 Tomamos para ello, significantes que provenían del paciente, de su familia, de la impresión acerca de lo transferencial y de la propia intervención médica.
Para ésto último había un acuerdo en hacerlo dentro de los parámetros de la Interconsulta médico-psicológica. (4).
 Cabe aclarar, en este sentido, ambos compartimos una trayectoria teórica y clínica.

Objetivos-hipótesis
 Crear un espacio intersubjetivo, teórico y transferencial desde la intervención conjunta médico-psicológica que implique al paciente y a su familia en la dimensión psíquica de su afección cardíaca.
 Pensamos que este tipo de intervención puede posibilitar un reconocimiento simbólico, el que le permita integrar, al sujeto, de sus lesiones orgánicas.
 Sostenemos ésto, en relación a nuestra hipótesis  de que el episodio cardíaco estaría ligado a significantes que han quedado cristalizados en el cuerpo, en la historia del sujeto, sin enlazarse a otros y que se ponen en juego a través de alguna fórmula de transformación de orden estructural (5) fuera de las leyes que conocemos para los fenómenos histéricos.
 En esta experiencia hemos observado que la mayoría de los pacientes en esta aproximación relacionan el episodio cardíaco con alguna situación de clara tensión inmediata.
 Por esto es preciso, desde el punto de vista psicoanalítico, indagar minuciosamente todo lo que constituye en la historia familiar y en el pasado somático del paciente los inicios del fenómeno psicosomático, para detectar así, algún punto de articulación entre ese inicio y su desencadenamiento actual.
 Por ejemplo, en ese paciente cuya actividad era ser “chatarrero” hicimos un hallazgo significante de su historia laboral.
 Los corralones de chatarra estaban ligados a una historia familiar de violencia y estafas en la que perdió la herencia del padre. El patrimonio era justamente un corralón de materiales.
 La herida narcisista de perder su “lugar de guapo”, a lo que liga su afección, implicaba no poder tener su propio corralón y restituir aquella otra “herida familiar”. Debía declinar su proyecto.
 Este es uno de los pacientes que menciono más adelante, que se va del hospital sin el alta médica. Paradójicamente, o quizás de acuerdo a su historia, no tan paradójicamente, para volver “a la carga”- a su actividad.

Acerca del Seguimiento
 El seguimiento y control de éstos pacientes, una vez dados de alta presentó dificultades, fundamentalmente por la escasa concurrencia y continuidad a las entrevistas de control, tanto médicas como psicológicas, propuestas por el equipo.
 Más bien, los pacientes realizaban consultas espontáneas ante situaciones puntuales, por ejemplo, un paciente que  soñaba con familiares muertos, especialmente, con la madre fallecida de un infarto, concurrió angustiado por tales sueños a una entrevista psicológica.
 Con otros pacientes hicimos una especie de seguimiento telefónico hablando con ellos o con sus familiares confirmando recidivas de su afección y su asistencia en otras situaciones.
 Esta respuesta discontinua e imprecisa, más o menos generalizada, y que se debía a diferentes motivos, generó cierto desaliento en el equipo, que se manifiestan en la práctica, en una dificultad para elaborar conceptualmente esta experiencia.
 Reflexionar sobre ello nos posibilitó puntuar, resignificar esta actitud de los pacientes, en relación a otras observadas en el último período de su internación. Era llamativa la perentoriedad de ellos y sus familiares para irse del hospital, en algunos casos más allá del alta médica.
 El cierto registro de lo psíquico expresado inicialmente iba proporcionalmente reduciéndose con el transcurso del tiempo. Podemos inferir, en relación a la intolerancia a la idea de haber sufrido un infarto de miocardio y sus consecuencias.
 Su mira era salir rápidamente de ese trance.
 Da la impresión de que se trataba de cerrar una brecha en su aparato psíquico. Brecha que , con el infarto y quizás con nuestra intervención se había abierto.
 Lamentablemente, lo hacían cuando empezaban a sentirse reestablecidos. O tal vez, para sentirse reestablecidos debían obturar, cristalizar prontamente algo de ellos que se habían movido.
 Finalmente, debemos mencionar que si bien no pudimos evaluar suficientemente nuestra segunda hipótesis, que nos sigue pareciendo interesante y posible, acerca de que el pronóstico no esta  sólamente  en relación a los factores orgánicos específicos sino a la configuración psíquica y familiar del paciente .

Finalmente, nos interrogamos sobre formas de intervención durante la internación y en el post alta, que permitan sostener esa brecha abierta, posible fuente de angustia para el Sujeto, pero posible vía de acceso hacia el significante. Notable paradoja.

                                                                                                                 Buenos Aires, Octubre de 1993.

Bibliografía

Balint M. : El médico, el paciente y la enfermedad.

              Ed. Libros básicos.

(4) Ferrari H: Interconsulta médico-psicológica y relación médico-paciente.

              Acta psiquiát. psicol. Amér. lat. 1983

García R: Sistemas Complejos.

              ficha.

(3) (5) Guir, J : Psicosomática y Cáncer.

              Ed. Paradiso.

Laplanche, J. Pontalis, J: Diccionario de Psicoanálisis.

Laurent Assoun, P: Introducción a la Epistemología Freudiana.

Ed. Siglo XXI

McDougall, J: Teatros de la Mente. Ilusión y verdad en el escenario psicoanalítico.

              Tecnipublicaciones S.A.

                     Teatros del Cuerpo.

Neyraut, M: La Transferencia.

Parain Vial, J: Análisis estructurales e ideologías estructuralistas.

              Bs. As. Amorrortu.

Rusconi, C. E.: Algunas puntuaciones acerca del Complejo de Edipo en la pareja y la Familia.

              Bs. As. Actualidad Psicológica. 1991.

(1): Interdisciplina: una significación y ordenamiento de la práctica. I.

              Bs.As. Actualidad Psicológica. 1992.

(2): Interdisciplina: una configuración y ordenamiento de la práctica. II.

              Primer Congreso Interdisciplinario Psicoanalítico. Pensar la Niñez. 1992.