La Psicosomática: Nuestras Puntuaciones
La
Psicosomática: Nuestras
Puntuaciones.
Carlos E. Rusconi*
Nos pareció
importante invitar a Silvia Eydelsteyn,
como coordinadora y participante de esta mesa, en función de que
estuvimos trabajando juntos durante varios años.
Además, quería
comentarles cómo fue que decidimos presentar un trabajo desde el Area.
Se suele
invitar a profesionales especialistas en la cuestión pero, en este espacio
científico, quisimos dar cuenta de nuestro desarrollo en temas que trabajamos
desde hace varios años y que incluso -representando a la Escuela- expusimos en
eventos y actividades vinculadas con la especificidad en otras
Instituciones.
Comenzaré por
exponer algunas cuestiones conceptuales para después discutir algo más clínico.
Quiero aclarar que la introducción tiene que ver con el título: ”La
Psicosomática: Nuestras Puntuaciones”.
Venimos
estudiando e investigando sobre determinados autores, comenzando por Freud,
fundamentalmente con sus artículos vinculados a las neurosis actuales y con
Introducción del Narcisismo. El punto 2 vinculado con los efectos en las
enfermedades orgánicas, el tema de la introversión de la libido, los conceptos
de trauma y de elaboración psíquica de estímulos que pueden provenir del
exterior o del interior del sujeto.
Tomamos la idea de trauma en Freud desde el punto de
vista económico, no como a veces se cree que el estímulo intenso provoca el
trauma. La idea que plantea Freud sobre el trauma es la de una ecuación entre
la intensidad del estímulo y la capacidad del aparato psíquico para elaborarlo
. Así puede haber un mínimo estímulo o
estímulos repetidos que dan lugar a mini
traumas que desbordan de alguna manera la capacidad del aparato para
elaborarlos.
Otros autores
casi bíblicos en relación a lo psicosomático son los desarrollos de Pierre
Marty y Joyce McDougall y de André Green quien dio lugar a una producción
científica que tiene que ver con el concepto de la “madre muerta”.
También
estudiamos a Winnicott y a Lacan, a quién dedicamos especial atención estos
últimos años.
Particularmente,
su concepción y referencias al fenómeno psicosomático me han permitido estudiar
e investigar dentro de esta línea e incluso
hacer algún desarrollo personal, a los efectos de tratar de distinguir
qué entendemos por psicosomática.
Me parece
fundamental plantear de entrada una fórmula:
F.Ps ¹ Síntoma
“Fenómeno
psicosomático diferente a síntoma”.
Debemos ser
muy estrictos con los términos en cuanto a la estructura del síntoma y del
fenómeno psicosomático.
El síntoma, en
el sentido psicoanalítico, es una formación del inconsciente al igual que los
sueños, los lapsus, y actos fallidos. Como formación del inconsciente posee una
estructura de lenguaje que supone una sustitución a través de la metáfora y
está abierta al desplazamiento retroactivo por reformulación y a una
modificación por la emergencia de efectos de verdad. E
Esto quiere
decir que el síntoma histérico es reversible, es relativamente fácil su
reversión a través de la palabra, e incluso muchas veces lo observamos no solamente en consultorios
analíticos, sino en consultorios médicos.
Gurrucharri,
médico ginecólogo, decía que son
pacientes que hablan mucho.
A los que
no hablan es a los que ubicamos desde la
psicosomática.
Desde la psicopatología
el síntoma remite a la neurosis especialmente a la histeria de conversión donde
el cuerpo se halla implicado como cuerpo erógeno en su funcionalidad sensorial
o motriz. Su operatoria corresponde a una organización psíquica en que
predomina la conflictiva edípica, el proceso secundario, la represión etc. Creo
que la operación fundamental es que en el síntoma se cumple lo propio del
significante, que es hacer cadena con otro significante.
Esto produce
un efecto que es el surgimiento del sujeto, el sujeto del inconsciente.
En el fenómeno
psicosomático el cuerpo también se halla afectado pero en un registro de lo
real, en su dimensión real, en términos de organismo, de pura marca, se trata
de la carne, dice Lacan.
Justamente él
reserva el término cuerpo para designar al cuerpo otrificado, el cuerpo
atravesado por el significante del otro.
Esto se puede
sintetizar y aclarar en una fórmula en que Lacan distingue que la idea de
organismo sería lo viviente, la cría
humana más significante, eso da la idea
de cuerpo otrificado, el cuerpo atravesado por el significante del Otro.
Organismo
+ significante = cuerpo.
Siempre que
Lacan habla de cuerpo está hablando de cuerpo érogeno.
Hay un trabajo
de Colette Soler donde desarrolla las enseñanzas de Lacan acerca de las teorías
del cuerpo y dice que el significante precede y sobrevive al cuerpo. El
significante de los padres está mucho
antes que el cuerpo aparezca , que el cuerpo del bebé nazca. El cuerpo
sobrevive porque cuando muere es puro significante. Esto lo vemos en la lápida.
“Era una
persona muy buena... eso es puro significante, no tiene nada que ver con
el cuerpo real”.
Ahora bien, si
ubicamos al fenómeno psicosomático a partir de la estructura significante, nos
tenemos que preguntar algunas cuestiones:
1)
Si hay sujeto en el fenómeno
psicosomático
2)
Si hablamos de significante, de
qué significante se trata?
En el fenómeno
psicosomático se trataría de un significante que no entra en cadena en cuanto
no representa un significante para otro significante.
En el fenómeno
psicosomático, lo simbólico no funciona y se puede plantear la pregunta
justamente si en el fenómeno psicosomático hay
sujeto.
Se trata de
una sustracción de sujeto.
Hay algunos
autores que plantean que no habría
significante.
Lacan habla de
un determinado tipo de significante, que no es el significante que entra en
cadena. Se trataría de un nivel donde el sujeto deja de estar representado.
Habría una sustracción del sujeto respecto de la cadena significante. En cierto
modo falta la discontinuidad . Son casos
donde no estamos en presencia de un significante articulado en su función
simbólica, sino que estaría en
función un significante absoluto
cristalizado, al modo del rasgo unario, en el sentido que se trata de un significado
único y no articulado que tiene una inscripción directa en el cuerpo.
El fenómeno
psicosomático poseería en este sentido una estructura semejante a la del
trauma, en cuanto sería éste un acontecimiento histórico, biográfico, que no
estaría inscripto en la estructura del lenguaje, sino que por el contrario
estaría inscripto en forma directa.
Fenómeno psicosomático: trauma.
En una
referencia que hace Lacan en la conferencia de Ginebra sobre el síntoma, acerca
del fenómeno psicosomático lo compara con el jeroglífico, pero dice que es un
jeroglífico escrito en el desierto, que es imposible leerlo.
Plantea que es
algo para no ser leído en términos del significante.
Otra
referencia donde se pondría en juego este tipo de significantes es el nombre propio, que tiene una
característica que atraviesa las lenguas
para hacer directa referencia al objeto.
El nombre
propio no es traducible sino que denomina a un objeto pero no está incluído en
una cadena significante, no es traducible.
Del mismo modo
que los significantes que están en cadena y que sufren el efecto de la
represión, están sujetos a una relación lingüística que tiene que ver con la
metáfora y la metonimia o sea la condensación y el desplazamiento. En
otros términos
Lacan plantea que para este tipo de significante que se da en el fenómeno
psicosomático, también hay una forma de relación Toma de Jacobson la idea de holofrase para
plantear como estos significantes cristalizados se relacionarían a través de la
holofrase, la idea de holofrasización de significantes implica como un pegoteo
de significantes; él lo remite a los
significantes 1-2.
La idea es que
la holofrase es una palabra o una palabra frase que puede ser una interjección,
es algo que si bien está juntando significantes, no responde a la condensación
o desplazamiento. Son interjecciones, exclamaciones.
En la Clínica
no se encuentran muchos ejemplos de holofrases; Hay autores que refieren la
holofrase a los significantes primarios a los significantes 1-2, pero no lo
refieren al discurso.
Yo he hallado
una referencia clínica a este tema en una paciente que presentaba una alopecía
areata. Describe una várice que le había salido en una pierna y dice: “Tengo
una várice en la pierna de mi mamá”, si uno hace un desarrollo de este nudo,
quiso decir : “tengo una várice en la misma pierna que la tiene mi mamá”. Me
parece que no hay condensación o desplazamiento sino que hay un pegoteo,
justamente una idea de no diferenciación entre esta madre y esta hija, que
puede remitir a algo de lo que planteamos acerca de la constitución subjetiva
en términos de la alienación-separación.
Otro ejemplo
de holofrase puede ser un grito. En el campo es habitual emitir sonidos o
exclamaciones a modo de saludo; lo hacen para llamarse a una distancia de 100
metros, no llaman por el nombre a la persona, se sabe que se está buscando al
otro, estas serían holofrases: formas de conjunción de una frase no expresada a
través de las operaciones de lenguaje, condensación y desplazamiento.
Todos estos
rodeos que he dado en relación al significante, es para plantearles justamente
una cuestión básica, que se refiere al tipo de significante que se pone en
juego en el fenómeno psicosomático y el tipo de operatoria que relaciona estos
significantes. Se podría sintetizar así: en la histeria se trata de un
significante básicamente en cadena, mientras que en el fenómeno psicosomático
se trata de un significante que queda
fuera de la cadena, colapsado.
Del mismo modo
que hicimos distinciones entre síntoma y fenómeno lo hacemos entre fenómeno
psicosomático, enfermedad y estructura.
Hablamos de
fenómeno y no de enfermedad.
Hemos
estudiado concepciones teóricas que se refieren a la idea de estructura
psicosomática, adscribiéndole a una estructura con un determinado nivel de
manejo de los afectos, alexitimia, y un
modo de procesamiento psíquico, pensamiento operatorio (P. Marty).
Nos inclinamos
a considerar la idea de fenómeno, en cuanto puede ubicarse un episodio
psicosomático en distintas estructuras, es decir en una neurosis, en una perversión, o en una
psicosis.
E.
Schapachnik, presenta a tres pacientes con una misma enfermedad (“H.T.A.:
R.I.S. Hipertensión arterial: ¿drama en tres actos? )”, un mismo cuadro de
hipertensión arterial en 3 estructuras distintas: en una la hipertensión está
incluída dentro de la cadena significante; otra donde queda como un nudo y otra
donde está totalmente colapsada la subjetividad.
Este autor
propone una idea interesante porque rompe con el concepto de que hay una
estructura psicosomática. En cualquiera de nosotros puede emerger un fenómeno
psicosomático, es decir, que nadie esta exento.
No queremos
hablar de enfermedad psicosomática porque implica una concepción propia del
modelo biomédico; el objeto de estudio es la enfermedad, sin importar la
persona, el individuo y mucho menos el sujeto.
La enfermedad
se define en términos de desarreglos físico-químicos a lo cual corresponde una
determinada cura, tendiente a
restablecer el equilibrio físico-químico.
Pensamos
-desde el punto de vista psicoanalítico- que debemos mantener como objeto de
estudio al sujeto, aunque sea cuestionable la idea de sujeto en estas
afecciones.
Históricamente,
con respecto al surgimiento de la idea de las enfermedades psicosomáticas, J.
Lacan ubica 2 fallidos de orden epistemológico: la idea de enfermedad
psicosomática surge cuando aparecen determinadas afecciones que no pueden ser
explicadas en términos físico-químicos, entonces hay una invitación desde el
discurso médico al discurso psi, a que se encuentren causas psicológicas ya que
no había causas físico-químicas. De esta forma es una contradicción hablar de
enfermedad psicosomática, justamente cuando las causas de la enfermedad están
definidas por lo físico-químico, el objeto de estudio es lo físico-químico y no
lo psicológico; hay un desfasaje entre el concepto de enfermedad y el tipo de
causa que se le pretende dar.
Hay una 2ª.
cuestión que a nosotros nos puede interesar como psicoanalistas y es el tema
del a priori.
Definir al
paciente por la enfermedad es un preconcepto que está muy inscripto en la
cultura, es muy habitual plantear: “es un psicosomático”, está definido por la
enfermedad. Dicen que todas o algunas enfermedades de la piel son
psicosomáticas, entonces decir “es un psicosomático” es una inscripción en la
cultura. Cuando un paciente dice “ soy diabético” alude a una cuestión del ser,
la enfermedad lo identifica en su esencia.
Hay otras
enfermedades en las que nadie diría: “soy canceroso”, ahí se antepone
el “tengo cáncer”. Esto nos permite hablar
de distintas posiciones del paciente respecto a la enfermedad.
Nosotros
adscribimos a un concepto de Winnicott, que plantea que lo psicosomático no se
define por la enfermedad, sino por el discurso, por si una enfermedad entra o
no en una cadena. Dice en el artículo : “Los aspectos positivos y negativos de
lo psicosomático” (que se encuentra en la revista uruguaya de Psicoanálisis N°
61), que un paciente puede sufrir un infarto al cual relaciona, hace
asociaciones. Según Winnicott ese no sería un paciente psicosomático, más allá si ese fenómeno fue psicosomático o
no. En cambio otro paciente con un algia de cuello, una tortícolis al que se le
pide asociaciones, puede decir que fue por un golpe de aire.
A ese paciente
se le atribuye una caracterización de psicosomático.
Winnicott está
definiendo lo Psicosomático por la capacidad discursiva del paciente, a
posteriori.
Desde el punto
de vista psicoanalítico nos parece más válida esta concepción que la de la
enfermedad dada como condición a priori,
Winnicott dice que será psicosomático si se cumplen ciertas condiciones que
tienen que ver con la estructura de pensamiento, con el grado de organización
psíquica y de escisión del aparato. Es por eso que desechamos la idea de
enfermedad y adscribimos a la de fenómeno.
Algunos
autores hablan de fenómeno, por la cuestión de lo puntual, que eso podría ser
también un eje de la discusión, pero que tiene que ver con esta idea de las
estructuras, donde puede aparecer en cualquier estructura un fenómeno, es
decir, sería como una disrupción en un momento determinado del sujeto, tiene
que ver con lo que yo planteo acá y con lo que fue planteado el otro día en la
Jornada de Interáreas, en donde hay un punto de sustracción de sujeto, donde el
significante no entra en función simbólica.
Desde ese
punto de vista casi todas las teorías plantean lo mismo, remiten el fenómeno
psicosomático a una relación muy primaria donde no hay objeto, donde es casi
autoerótico. Hay un trabajo de Marta Bekei, donde ella hace un resumen de a qué
remite en las distintas teorías este fenómeno. Menciona que es a algo sucedido
muy primariamente que no pudo ser representado al modo de lo que podría
plantearse en Freud. Es decir que no entró en el nivel de la representación.
Si planteamos
que en el fenómeno psicosomático hay una regresión a aquella etapa, esto sería
un planteo evolutivo. Lo que nosotros estamos
pensando en cambio es en una sustracción del sujeto.
Así el fenómeno psicosomático se puede dar en
neuróticos donde hay un sujeto en función simbólica que en un momento deja de
funcionar, se colapsa el sujeto. Puede ser por exceso de carga a ser elaborada
por el aparato.
Otra temática,
a la que deseo hacer referencia es acerca del analista en relación al
tratamiento de estos fenómenos. De acuerdo a la teoría que el analista tenga
sobre la psicosomática, pensamos que puede haber una dirección de la cura
específica.
Si bien en
psicoanálisis todos sabemos que esto es así, de acuerdo a la orientación
teórica la dirección de la cura va a tener sus vicisitudes . No hablo de
análisis buenos o malos, se puede hablar de ello en cualquier teoría y habría
que ver que es bueno o malo, sino que de acuerdo a la posición del analista con
respecto a la teoría, la cura va a hacer
un itinerario particular.
La gama
teórica va de pensar al fenómeno desde la teoría económica, como un quantum de
energía al otro extremo que atribuye una significación específica al órgano
afectado de acuerdo con la función de ese órgano.
Personalmente
tomo algunas ideas de Neyraut sobre la transferencia y contratransferencia
donde él plantea un modelo de puerta giratoria o de trompo, donde la
transferencia se va a inscribir en la contratransferencia, no solamente
pensando en las series particulares del analista, sino en la relación a la
teoría del analista y a toda su formación.
Me parece que
esto es un eje interesante que plantea diferencias clínicas muy importantes,
pues si uno piensa que en el fenómeno psicosomático hay algún nivel
significante, la intervención va a ser una y si uno piensa que no se trata de
significantes la intervención va a ser otra.
El otro
día un colega del área planteaba
que trataba al paciente psicosomático
como cualquier paciente de lo cual surge una pregunta ¿Se lo escucha como
cualquier paciente en asociación libre o habría alguna especificidad en la
escucha? ¿ Hasta que punto afecta al analista la presencia de la enfermedad?
Hay
enfermedades que afectan mucho más al analista, es decir que es más difícil
sustraerse, por ejemplo a las lesiones de piel.
Jean Guir
tiene un trabajo sobre las lesiones de piel donde sostiene que es muy difícil
abstraerse de esas lesiones que uno está mirando. Eso es todo un tema en
relación a la posición del analista.
Si el discurso
del paciente que presenta un F.Ps es considerado como el de cualquier paciente
uno puede interpretar, en cambio que si uno piensa que hay un alteración o un
déficit en la capacidad de representación, o si tomamos en cuenta esta
diferenciación entre síntoma y fenómeno, donde este discurso no sería una
producción de inconsciente, la interpretación sería algo limitado, sería algo
que caería en una especie de vacío.
Hoy tuve un
paciente que empezó a hablar que se había desmayado, es un paciente con
tratamientos anteriores, planteaba que la primera vez de este desmayo fue
cuando “un tío le puso una jeringa en una bolita de grasa” esto puede
vincularse a lo simbólico, ahí la jeringa
puede ser una representación fálica, mientras que en otro paciente si queda colapsado el sujeto la jeringa es la jeringa,
no hay lugar de desplazamiento. Y en otro lo que interviene es lo traumático.
De acuerdo a
la posición del analista, éste además de las posibles asociaciones del
paciente, va a intervenir de una forma u otra, según entienda o no al F.Ps como
una sustitución.
Podría
seguirles planteando algunas cuestiones que son del orden teórico.
Algunos temas
que estuvimos discutiendo en las reuniones de área fueron si la estructura del
fenómeno psicosomático se puede trasladar a otros cuadros, incluso el otro día
me preguntaban si los ataques de pánico podrían tener la misma estructura que
el fenómeno psicosomático, y ese es un tema que puede ser para discutir si lo
tomamos por la idea del desborde del aparato de lo no elaborado por la intensidad del estímulo uno podría
decir que sí, o si lo
tomamos como
una fobia común, podríamos pensar que no, que ahí estaría en juego un
desplazamiento.
Es interesante
el tema acerca de la demanda del paciente, ¿Cuál es la demanda del paciente, de
que manera se acerca a la consulta ¿ Por qué viene? si viene para que el
terapeuta le saque la afección, como un cuerpo extraño, como algo en lo que no
tiene intervención, o viene desde la interrogación acerca de: “me pasa esto,
sufro, me interesa saber de mí”.
Se juegan
niveles diagnósticos a partir de allí, desde la demanda nosotros pensamos que
tiene que ver con una posición subjetiva. Es
muy distinta la posición del paciente que viene ( en el ámbito hospitalario esto se ve ) porque
lo mandó el médico o que piensa que hay algo latente en esto que le pasa de lo
orgánico.
Lacan tiene un
trabajo sobre intervenciones en la transferencia, en que toma algunas intervenciones de Freud en el
caso de Dora y él plantea cómo Freud
hace inversiones dialécticas a partir de la intervención en términos de que
genera o intenta generar un cambio en la posición subjetiva de Dora, cuando
Dora entra, en la primera entrevista
habla de su situación y atribuye al padre, a la Sra.K., al Sr. K., es decir a
todos los de afuera atribuye el motivo de sus males y Freud le plantea que es lo que hay de Ud. en esto de lo cual
Ud. se queja. Esto es un giro, una intervención que Freud hace que apunta al
cambio en la posición subjetiva.
Creo que si
habría una sugerencia de cómo trabajar con estos pacientes esa podría ser una
forma. Apunta a que realmente pueda surgir una demanda a partir de un cambio en
la posición subjetiva.
Es decir que
el paciente empiece a hablar de algo de lo que le pasa, de algo de lo que le
pasa y bueno, hay autores que insisten
mucho en la posibilidad de asociación. Nosotros hemos visto como Jean Guir
plantea construir un incisivo árbol genealógico, un incisivo cuestionario de las
enfermedades, de los síntomas, de los
medicamentos. Es decir, recabar datos que tienen que ver con la biografía del
paciente y que pueden dar cuenta de algún nivel significante en estos
pacientes.
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* Presentado en el Espacio Científico de la AEAPG del 16-05-01 en representación
del Area de Psicosomática de la Institución.
